хроническое полисиндромное заболевание соединительной ткани и сосудов,
развивающееся в связи с генетически обусловленным несовершенством
иммунорегуляторных процессов. . , Этиология. Предполагается значение
вирусной инфекции на фоне генетически детерминированных нарушений
иммунитета.
Патогенез:
образование циркулирующих аутоантител, из которых важнейшее
диагностическое и патогенетическое значение имеют антиядерные антитела;
формирование циркулирующих иммунных комплексов, которые, откладываясь
на базальных мембранах различных органов, вызывают их повреждение и
воспаление. Таков патогенез нефрита, дерматита, васкулита и др. Эта
гиперреактивность гуморального иммунитета связана с нарушениями
клеточной иммунорегуляции. В последнее время придается значение
гиперэстрогенемии, сопровождающейся снижением клиренса циркулирующих
иммунных комплексов и др. Доказано семейногенетическое
предрасположение. Болеют преимущественно молодые женщины и
девочкиподростки. Провоцирующими факторами являются: инсоляция,
беременность, аборты, роды, начало менструальной функции, инфекции
(особенно у подростков), лекарственная или поствакцинальная реакция.
Симптомы, течение.
Начинается болезнь постепенно с рецидивирующего полиартрита, астении.
Реже бывает острое начало (высокая лихорадка, дерматит, острый
полиартрит). В дальнейшем отмечаются рецидивирующее течение и
характерная полисиндромность. Полиартрит, полиартралгии — наиболее
частый и ранний симптом заболевания. Поражаются преимущественно мелкие
суставы кистей рук, лучезапястные, голеностопные, реже коленные
суставы. Характерен неэрозивный тип полиартрита, даже при наличии
деформации межфаланговых суставов, которая развивается у 10-15% больных
с хроническим течением. Эритематозные высыпания на коже лица в виде
«бабочки», в верхней половине грудной клетки в виде «декольте», на
конечностях — также частый признак системной красной волчанки.
Несколько реже встречаются поражение кожи в виде дискоидных очагов с
гиперемией, инфильтрацией, фолликулярным гиперкератозом и рубцовой
атрофией; возможны и другие варианты кожных изменений. Полисерозит
считается компонентом диагностической триады наряду с дерматитом и
полиартритом. Наблюдается он практически у всех больных в виде
двустороннего плеврита и (или) перикардита, реже перигепатита и (или)
периспленита. Характерно поражение сердечнососудистой системы. Обычно
развивается перикардит, к которому присоединяется миокардит.
Сравнительно часто наблюдается бородавчатый эндокардит Либмана — Сакса
с поражением митральных, аортальных и трикуспидальных клапанов.
Признаки поражения сосудов входят в картину поражения отдельных
органов. Тем не менее следует отметить возможность развития синдрома
Рейно (задолго до типичной картины болезни), поражение как мелких, так
и крупных сосудов с соответствующей клинической симптоматикой.
Поражения легких могут быть связаны с основным заболеванием в виде
волчаночного пневмонита, характеризующегося кашлем, одышкой, незвонкими
влажными хрипами в нижних отделах легких. Рентгенологическое
исследование у таких больных выявляет усиление и деформацию легочного
рисунка в базальных отделах легких; временами можно обнаружить
очаговоподобные тоны. Поскольку пиевмонит обычно развивается на фоне
текущего полисерозита, описанная рентгенологическая симптоматика
дополняется высоким стоянием диафрагмы с признаками
плевродиафрагмальных и плевроперикардиальных сращений и дисковидными
ателектазами (линейные тени, параллельные диафрагме). При исследовании
желудочнокишечного тракта отмечаются афтозный стоматит, диспептический
синдром и анорексия. Болевой абдоминальный синдром может быть связан
как с вовлечением в патологический процесс брюшины, так и с собственно
васкулитом — мезентериальным/ селезеночным и др. Реже развиваются
сегментарные илеиты. Поражение макрофагальной системы выражается в
увеличении всех групп лимфатических узлов — весьма частом и раннем
признаке системности болезни, а также в увеличении печени и селезенки.
Собственно волчаночный гепатит развивается крайне редко. Однако
увеличение печени может быть обусловлено сердечной недостаточностью при
панкардите или выраженном выпотном перикардите, а также развитием
жировой дистрофии печени. Волчаночный диффузный гломерулонефрит
(люпуснефрит) развивается у половины больных обычно в период
генерализации процесса. Встречаются различные варианты поражения почек
— мочевой, нефритический и нефротический синдромы. Для распознавания
люпуснефрита большое значение имеет пункционная биопсия с
иммуноморфологическим и электронномикроскопическим исследованием
биоптата почки. Развитие почечной патологии у больных с рецидивирующим
суставным синдромом, лихорадкой и стойко повышенной СО.Э требует
исключения волчаночного генеза нефрита. Следует помнить, что почти у
каждого пятого больного с нефротическим синдромом имеет место системная
красная волчанка. Поражение нервнопсихической сферы встречается у
многих больных во всех фазах болезни. В начале болезни —
астеновегетативный синдром, в последующем развиваются признаки
поражения всех отделов центральной и периферической нервной системы в
виде энцефалита, миелита, полиневрита. Характерно поражение нервной
системы в виде менингоэнцефаломиелополирадикулоневрита. Реже
наблюдаются энилептиформные припадки. Возможны галлюцинации (слуховые
или зрительные), бредовые состояния и др. Лабораторные данные имеют
диагностическое значение: определение большого числа LEклеток, высоких
титров антител к ДНК, особенно к нативной ДНК, к
дезоксирибонуклеопротеину, Smантигену. При остром течении уже через 3-6
мес выявляется люпуснефрит нередко по типу нефротического синдрома. При
подостром течении отчетлива волнообразность с вовлечением в
патологический процесс различных органов и систем и характерной
полисиндромностыо. Хроническое течение заболевания длительное время
характеризуется редицивами полиартрита и (или) полисерозита, синдромами
дискоидной волчанки, Рейно; лишь на 510м году постепенно развивается
характерная полисиндромность. В соответствии с клиниколабораторной
характеристикой выделяют три степени активности процесса; высокую (III
степень), умеренную (II степень) и минимальную (I степень).
Диагноз
системной красной волчанки высоко вероятен при наличии четырех из
перечисленных ниже признаков (критерии Американской ревматологической
ассоциации, 1982): 1) эритема на щеках, над скуловыми выступами; 2)
дискоидные очаги волчанки; 3) фотосенсибилизация; 4) язвы в полости рта
или носа; 5) неэрозивный артрит; 6) плеврит или перикардит; 7)
персистирующая протеинурия более 0,5 г за сутки или изменения мочевого
осадка; 8) судороги или психозы; 9) гемолитическая анемия, или
лейкопения, или тромбоцитопения; 10) наличие LEклеток, или антител к
ДНК, или Smантител, или ложноположительной реакции Вассермана; 11)
наличие антинуклеарног.о фактора. Следует однако учитывать, что для
случаев со стертой клинической картиной чувствительность критериев не
превышает 67%. , Лечение. Больные нуждаются в непрерывном многолетнем
комплексном лечении. Лучшие результаты с развитием стойкой клинической
ремиссии — при рано начатом лечении. При отсутствии тяжелых
висцеральных поражений показаны нестероидные противовоспалительные
препараты и аминохинолиновые производные. Первые рекомендуются при
суставном синдроме. Важен подбор препарата с учетом его индивидуальной
эффективности и переносимости; диклофенакнатрий (вольтарен, ортофен) по
50 мг 2-3 раза в сутки, индометацин по 25-50 мг 2-3 раза в сутки,
бруфен по 400 мг 3 раза в сутки, хингамин (хлорохин, делагил) по
0,25-0,5 г в сутки в течение 10-14 дней, а затем по 0,25 г в сутки в
течение нескольких месяцев, плаквенил по 0,2 г 45 раз в день длительно
под контролем за динамикой мочевого синдрома. При поражении ЦНС и почек
показаны глюкокортикоиды. Начальная доза этих препаратов должна быть
достаточной, чтобы надежно подавить активность патологического
процесса. При остром и подостром течении с III степенью активности и
наличием нефротического синдрома или менингоэнцефалита преднизолон
назначают в дозе 40-60 мг/сут. При этих же вариантах течения со II
степенью активности, а также при хроническом течении с III и II
степенью активнос ти подавляющая доза должна быть 3040 мг, а при I
степени активности — 1520 мг/сут. Лечение преднизолоном в подавляющей
дозе проводят до наступления выраженного клинического эффекта (по
данным снижения клиниколабораторных показателей активности); при
отсутствии эффекта переходят на пульстерапию. По достижении эффекта
дозу преднизолона медленно снижают. Общепринята тактика перехода от 60
мг в сутки к 35 мг в сутки в течение 3 мес, а к 15 мг — в течение еще 6
мес. Одной из важнейших задач и залогом эффективности терапии является
подбор наименьшей дозы, которая позволяет поддерживать
клиниколабораторную ремиссию. Преднизолон в поддерживающей дозе 5-10
мг/сут назначают в течение нескольких лет. Для уменьшения побочного
эффекта глюкокортикоидов рекомендуется сочетать эту терапию с
препаратами калия, мочегонными и гипотензивными препаратами,
транквилизаторами, противоязвенными мероприятиями. Наиболее серьезные
осложнения: стероидная язва, септические инфекции, туберкулез,
кандидоз, психозы. При агрессивном течении болезни, высоком титре
аутоантител, иммунных комплексов с успехом используется плазмаферез.
При неэффективности глюкокортикоидов назначают иммунодепрессанты
(алкилирующего ряда или азатиоприн). Показания к назначению
цитостатиков (обычно в комбинации с умеренными дозами кортикостероидов)
следующие: 1) III степень активности у подростков и в климактерическом
периоде; 2) нефротический и нефритический синдромы; 3) необходимость
быстро уменьшить подавляющую дозу преднизолона изза выраженности
побочного действия (быстрая и значительная прибавка в массе тела,
значительная артериальная гипертензия, стероидный диабет, выраженный
остеопороз с признаками спондилопатии); 4) необходимость снизить
поддерживающую дозу преднизолона, если она превышает 15-20 мг/сут.
Наиболее часто применяют азатиоприн (имуран) и циклофосфаи
(циклофосфамид) в дозе 1-3 мг/кг (100-200 мг/сут) в сочетании с 30 мг
преднизолона. В этой дозе препарат назначают в течение 2-2,5 мес обычно
в стационаре, затем рекомендуют поддерживающую дозу (50-100 мг в день),
которую дают несколько месяцев и даже 1-2 года и более. Чтобы
обеспечить безопасность лечения, требуется тщательный контроль за
анализом крови для предотвращения панцитопении; необходимо избегать
инфекционных и диспентических осложнений; при приеме циклофосфана
опасность развития геморрагического цистита
можно уменьшить путем назначения обильного питья (2 л жидкости и более
в сутки). Поскольку больные нуждаются в многолетнем лечении после
выписки из стационара, они должны находиться под наблюдением терапевта
или ревматолога в поликлинике. С целью улучшения переносимости
многолетней кортикостероидной терапии в поликлинических условиях
рекомендуется делагил по 0,25 г/сут и витамины группы В, аскорбиновая
кислота в виде весеннеосеннего курса. Больным показано лечение в
санаториях местного типа (кардиологических, ревматологических). .
Климатобальнеологическое, физиотерапевтическое лечение противопоказано,
так как ультрафиолетовое облучение, инсоляция и гидротерапия могут
вызвать обострение болезни.