— заболевание суставов, при котором первичные изменения в основном
дегенеративногр характера возникают в суставном хряще. При остеоартрозе
в отличие от артрита воспалительный компонент непостоянен, протекает в
виде эпизодов и маловыражен. Этиология разнообразна. Выделяют первичный
(идиопатический) и вторичный остеоартроз. Последний вызывается
дисплазией суставов и костей, травмой сустава, метаболическими
(например, охроноз, гемохроматоз, подагра), эндокринными (например,
гипотиреоз, акромегалия) и другими повреждающими суставной хрящ
заболеваниями и факторами. В тех случаях, когда их не находят, говорят
о первичном остеоартрозе.
Патогенез.
Дегенерация суставного хряща обусловлена несоответствием между
чрезмерной механической и функциональной нагрузкой на него и прочностью
сустава. Первичная дегенерация хряща приводит к изменениям других
тканей сустава: субхондральной кости — с ее уплотнением (остеосклероз)
и разрастаниями (остеофиты), синовиальной оболочки — с развитием
реактивной гиперемии, очагового воспаления (синовит) и последующим
фиброзом. Все эти изменения взаимообусловлены, что ведет к
прогрессированию заболевания.
Симптомы, течение.
Наиболее часто поражаются плюснефаланговые суставы пальцев стоп,
коленные, тазобедренные суставы, а также дистальные и проксимальные
межфаланговые суставы кистей. Поражение других суставов для
остеоартроза не характерно. Заболевание начинается постепенно с
поражения одного или нескольких суставов.
Остеоартроз плюснефалангового сустава I пальца стопы
чаще всего развивается вследствие различных аномалий переднего отдела
стопы. Характерна боль при длительной ходьбе, стихающая в покое. Со
временем могут возникать ограничения движений в суставе (hallux
rigidus), его утолщение и деформация, развитие бурсита с наружной стороны, что создает предпосылки для более постоянных и интенсивных болевых ощущений.
Остеоартроз коленных суставов (гонартроз)
во многих случаях является вторичным и обусловлен чаще нарушениями
анатомической оси голеней — варусной или вальгусной их деформацией. Для
остеоартроза фемуропателлярного сочленения (между надколенником и
бедренной костью) характерна боль при ходьбе по лестнице и любых других
нагрузках на это сочленение: стояние на коленях, присаживание на
корточки и т. п. Для остеоартроза фемуротибиального (между бедренной и
большеберцовой костью) типична боль, возникающая после длительной
ходьбы и стихающая в покое. При осмотре на этой стадии заболева ния
внешних изменений сустава обычно нет, выявляются лишь болевые ощущения
и небольшая крепитация при пассивных движениях в суставе. По мере
прогрессирования гонартроза сокращается время ходьбы без боли. В случае
присоединения синовита изменяетсяритм боли: она возникает при первых
шагах пациента («стартовая боль»), быстро исчезает и возобновляется при
продолжающейся физической нагрузке. Боль возникает также при стоянии и
в покое, в том числе ночью; появляется утренняя скованность. При
осмотре может определяться увеличение коленного сустава вследствие
небольшого выпота, гипертермия отдельных зон сустава, небольшое
ограничение подвижности; при пальпации выявляется распространенная
болезненность, нередко также и в области периартикулярных тканей. В
поздних стадиях болезни синовит обычно становится постоянным, хотя
выраженность его остается, как и раньше, небольшой, нередко отмечается
деформация сустава, его сгибательная контрактура, атрофия мышц бедра,
больстановится практически постоянной.
Остеоартроз тазобедренного сустава (коксартроз)
в 50-60% случаев является вторичным, чаще всего следствием дисплазии
сустава; наиболее прогностически неблагоприятная локализация
остеоартроза. Характер боли и клиническая динамика по мере
прогрессирования заболевания сходны с тем, что наблюдается при
гонартрозе. Характерны нарушения походки (прихрамывание), ограничение
подвижности сустава — сгибателыюприводящая контрактура. При полной
потере подвижности боли в суставе стихают.
Остеоартроз межфаланговых суставов кистей
в преобладающем большинстве случаев является примером первичной формы
заболевания. У многих больных длительное время отмечается лишь
узелковая деформация дистальных и проксимальных межфаланговых суставов
кистей. Узелки Гебердена — болезненные при пальпации костные краевые
остеофиты величиной с горошину на тыльнобоковой поверхности дистальных
межфаланговых суставов по одному с каждой стороны. Аналогичные
образования на боковой поверхности проксимальных межфаланговых суставов
получили название узелков Бушера. Кроме того, может наблюдаться
некоторое ограничение движений в пораженных суставах. Боль либо
отсутствует, либо появляется только после значительных нагрузок на эти
суставы. Стойкие болевые ощущения, а также припухлость и гипертермия
околосуставных тканей появляются при присоединении вторичного синовита,
который может иметь разную длительность и рецидивировать. Стойкое его
наличие приводит к значительной деформации суставов, выраженным
нарушениям их подвижности, появлению рентгенологических признаков
деструкции (так называемый эрозивный остеоартроз). Помимо
межфаланговых, при этой форме остеоартроза часто поражаются
пястнофаланговый сустав I пальца и I запястнопястный сустав.
Рентгенологическая картина остеоартроза любой локализации складываются
из сужения суставной щели (обязательный для постановки диагноза
признак), склероза субхондральной кости и остеофитов. Изменения
показателей крови и мочи для остеоартроза не характерны.
Диагноз.
Клинические признаки остеоартроза — боли в суставах, возникающие 1) в
конце дня и (или) в первую половину ночи; 2) после механической
нагрузки, уменьшаясь в покое; 3) деформация суета bob за счет костных
разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушера). Рентгенологические
критерии — сужение суставной щели, остеосклероз и остеофитоз. Для
постановки диагноза «остеоартроз» обязательно наличие первых двух
клинических и рентгенологических критериев.
Лечение.
Радикальных методов лечения остеоартроза пока не разработано. Большое
значение имеют профилактические мероприятия: своевременное выявление и
устранение (или уменьшение выраженности) факторов, способствующих
развитию заболевания, например коррекция ортопедических дефектов,
снижение избыточной массы тела и т. д. При остеоартрозе нижних
конечностей, проявляющемся лишь болью после длительной ходьбы, основное
значение имеет уменьшение нагрузок на пораженный сустав, сокращение
продолжительности ходьбы, пребывания в положении стоя. При определенных
видах труда (подъем и переноска тяжестей, длительное стояние на ногах и
т. п.) желательно изменение профессии. В качестве симптоматической
терапии используют нестероидные противовоспалительные препараты
(ибупрофен 1,2-1,8 г в сутки, диклофенакнатрий 75-150 мг в сутки,
напроксен 250-750 мг в сутки, мелоксикам 7,5-15 мг в сутки, нимесулид
100-200 мг в сутки и др.). Предпочтение отдается препаратам с
наименьшим риском развития побочных эффектов. При наличии выпота в
полость коленного сустава возможно внутрисуставное введение
глюкокортикоидов (гидрокортизон, метилпреднизолон — 1-3 инъекции через
5-7 дней). Следует иметь в виду, что длительная терапия нестероидными
противовоспалительными средствами, так же как частое введение
кортикостероидов в полость сустава (более 4 введений за год в один
сустав) при остеоартрозе нецелесообразны. Для патогенетической терапии
используют лекарственные средства с хондропротективным действием —
глюкозамин сульфат (1,5 г в сутки, курс б нед, интервал 1-2 мес),
хондроитин сульфат (1,5 г в сутки в течение 3 мес с последующим
снижением дозы до 1 г в сутки). Эти препараты, представляющие собой
структурные компоненты нормального гиалинового хряща, при
систематическом приеме уменьшают клинические проявления остеоартроза
любой локализации через 2-8 нед от начала терапии. После прекращения
лечения эффект сохраняется в течение 2-3 мес. Хондропротективным,
хондростимулирующим и регенеративным действием обладает комплексный
гомеопатический препарат Цель Т, применяемый сублингвально (1 таблетка
3-5 раз в сутки), парентерально (по 2 мл 2 раза в неделю п/к, в/м,
в/в), местно в виде мази. Гонартрозу и коксартрозу часто сопутствуют
изменения околосуставных мягких тканей этих анатомических областей
(периартриты), которые усиливают болевые ощущения и требуют
соответствующего лечения (см. Ревматические заболевания околосуставных
мягких тканей). При частом рецидивировании или стойком синовите (на
ранних стадиях гонартроза) показана артроскопия и при выявлении хондром
— частых причин этих явлений — их удаление. ЛФК при коксартрозе и
гонартрозе проводится только в положении лежа или сидя, физические
нагрузки на эти суставы должны быть уменьшены. Бег, длительная ходьба
противопоказаны; целесообразно плавание. В ранних стадиях болезни при
отсутствии синовита могут оказаться полезными бальнео или грязелечение.
При значительных нарушениях функции пораженного сустава, стойких
болевых ощущениях проводят различные хирургические операции, в том
числе эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов.