— группа острых или хронических заболеваний, характеризующихся воспалением слизистой оболочки тонкой кишки.
Энтерит острый.
При остром энтерите часто в патологический процесс одновременно
вовлекается также желудок (гастроэнтерит) и толстая кишка
(гаст-роэнтероколит).
Этиология, патогенез. Выделяют
острые энтериты: 1) инфекционного и вирусного происхождения (с
клинической картиной тяжелого энтерита протекают холера, брюшной тиф,
сальмонеллезы, иногда грипп и т. д.); 2) алиментарные (обусловленные
перееданием с приемом большого количества острой либо слишком грубой
пищи, раздражающих слизистую оболочку приправ, крепких алкогольных
напитков); 3) токсические (при отравлениях соединениями мышьяка,
сулемой и другими ядами; отравлениях грибами — бледной поганкой,
мухоморами, ложными опятами, другими ядовитыми веществами
небактери-алыюй природы., которые могут содержаться в пищевых продуктах
— косточковых плодах, некоторых рыбных продуктах — печень налима, щуки,
икра скумбрии и т. д.); 4) аллергические (при идиосинкразии к некоторым
пищевым продуктам — землянике, яйцам, крабам и т.д. или при
аллергической реакции на лекарственные средства — препараты йода,
брома, некоторые сульфаниламиды, антибиотики и т. п.).
Патогенез
обусловлен либо непосредственным действием патологического начала на
слизистую оболочку тонкой кишки, либо его гематогенным заносом
(микробы, токсины) в кишечные сосуды, а затем повреждающим действием
при выделении слизистой оболочкой в просвет кишечника либо вследствие
аутоиммунных механизмов. Предрасполагающими моментами к возникновению
острого гастроэнтерита являются местное (холодное питье) либо общее
охлаждение организма, полигиповитаминозы, злоупотребление продуктами,
богатыми грубой клетчаткой, и другие факторы.
Симптомы, течение.
Заболевание может начинаться с местных симптомов — тошноты, рвоты,
диареи, выраженного урчания в животе, иногда спастических болей. Затем
к ним присоединяются слабость, общее недомогание, холодный пот,
лихорадка (температура может достигать 38-39 °С и выше), явления общей
интоксикации, симптомы сосудистого коллапса. В других случаях общие
симптомы появляются первыми, а спустя некоторое время (от получаса до
нескольких часов) к ним присоединяются признаки воспалительного
поражения тонкой кишки. При пальпации живота отмечаются болезненность в
эпигаст-ральной области, иногда сильное урчание в слепой кишке.
Наблюдаются умеренный, реже выраженный лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Дифференциальный диагноз неинфекционных энтеритов проводят прежде всего
с острыми кишечными инфекциями (холерой, брюшным тифом, пищевыми
интоксикациями), а также с общими инфекционными, в т. ч. вирусными,
заболеваниями, которые могут протекать с энтеритным синдромом. Большое
значение имеет эпидемиологический анамнез. Бактериологическое
исследование испражнений часто позволяет выделить патогенного
возбудителя (при инфекционных острых энтеритах). Детальный расспрос
больного облегчает дифференциальную диагностику алиментарных,
токсических, аллергических энтеритов. В легких и среднетяжелых случаях
заболевание заканчивается выздоровлением через несколько дней. Тяжелые
формы могут осложняться кишечными кровотечениями, некрозом и
перфорацией тонкой кишки. При токсических и аллергических энтеритах
могут- иметь место сопутствующие поражения других органов — сердца,
печени, почек и т. д.
Лечение. Больных тяжелым
энтеритом, а также энтеритом токсического происхождения (дальнейшее
течение которого определить в первые часы болезни трудно) обязательно
госпитализируют. Больных инфекционными энтеритами госпитализируют в
инфекционные больницы. Во всех случаях острого энтерита с целью
удаления из желудочно-кишечного тракта токсинов желудок промывают
(зондовым или беззон-довым способом) слабым раствором гидрокарбоната
натрия, дают внутрь слабительное (30 мл касторового масла или 25 г
сульфата магния в 100 мл воды). В первые 12-24 ч назначают голод,
рекомендуют обильное питье (кипяченая вода, несладкий чай). При
выраженной общей интоксикации назначают п/к или в/в капельные вливания
изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Внутрь
назначают препараты пищеварительных ферментов (креон, панцитрат, фестал
и др.), а в дальнейшем с целью нормализации кишечной флоры —
колибакте-рин, бифидумбактерин, бификол, лактобактерин. Со 2-го дня
заболевания больным разрешают нежирный бульон, протертые каши на1 воде,
сухари; в последующие дни диету расширяют.
Профилактика
острых энтеритов заключается в строгом соблюдении правил личной
гигиены, употреблении в пищу только тщательно вымытых овощей и фруктов,
рациональном питании, исключении продуктов, которые могут оказать
токсическое действие на организм (неизвестные грибы и т. д.).
Энтерит хронический
— клинический синдром, характеризующийся нарушением функции тонкой
кишки, кишечными расстройствами и изменениями обмена веществ. В
классификации ВОЗ хронический энтерит не упоминается (к хроническим
воспалениями кишечника относят только болезнь Крона и язвенный колит), поэтому предпочтительнее использование термина «мальабсорбция» с уточнением причины заболевания.
Диагностика
хронического энтерита возможна только у небольшой части больных с
гистологическими признаками хронического воспалительно-дистрофического
процесса после исключения заболеваний тонкой кишки другой этиологии.
Этиология.
Имеют значение пищевая аллергия, алиментарные нарушения
(гиперсенситивный пищевой энтерит, эозинофильный энтерит);
производственные интоксикации при нарушениях техники безопасности и
хронических отравлениях соединениями свинца, фосфора, мышьяка и др.;
бытовые интоксикации, в частности лекарственные (нестероидные
противовоспалительные средства, глюкокортикоиды, цитостати-ки,
иммунодепрессанты); ионизирующие излучения (радиационные энтериты —
производственные при нарушении техники безопасности или возникающие в
результате лучевой терапии злокачественных новообразований органов
брюшной полости); ишемия тонкой кишки при сосудистой недостаточности. .
Патогенез. Наиболее изученные механизмы развития
заболевания: непосредственное хроническое повреждающее воздействие
этиологического фактора на стенку тонкой кишки (токсическое,
раздражающее); длительно существующий дисбактериоз, сопровождающийся
раздражением и токсическим действием продуктов ненормального
расщепления пищевых веществ под влиянием ферментов необычной кишечной
флоры (органические кислоты, альдегиды, индол, скатол, метан,
сероводород и др.), а также бактериальных токсинов на слизистую
оболочку кишечной стенки; иммунологические механизмы; нарушение функции
пищеварительных желез; микроциркуляторные расстройства.
Симптомы, течение.
Боль (если имеет место) обычно носит тупой, редко спастический
характер, локализуется в околопупочной области; здесь же нередко
отмечается болезненность при пальпации живота и сильном давлении
(несколько левее и выше пупка — симптом Поргеса), болезненность по ходу
брыжейки тонкой кишки (по направлению от пупка к правому
крестцово-подвздошному сочленению — сим- птом Штернберга). Боль при
сотрясении тела, ходьбе может быть признаком перивисцерита. Урчание и
плеск при пальпации слепой кишки — важный признак энтерита (симптом
Образцова). Синдром кишечной диспепсии проявляется малохарактерными
диспепсическими жалобами: ощущением давления, распирания и вздутий
живота, особенно после еды, тошнотой, ощущением урчания, переливания в
животе и др., которые возникают в результате нарушения переваривания
пищевых веществ в кишечнике, ускорения их пассажа по тонкой кишке, а
также нарушения всасывания в кишечнике. Иногда при тяжелом энтерите
вскоре после еды возникают слабость, головокружение и другие общие
явления, напоминающие демпинг-синдром. Энтеритный копрологический
синдром: частый (до 15-20 раз в сутки) кашицеобразный, с
непереваренными частицами пищи, но без видимой слизи, часто зловонный,
с пузырьками газа стул. Характерна полифекалия: общее количество
каловых масс за сутки может достигать 1,5-2 кг. Иногда возникают резкие
позывы к дефекации вскоре после еды, а после дефекации — резкая
слабость, сопровождаемая холодным потом, дрожанием рук (еюнальная
диарея). В нетяжелых случаях и при отсутствии сопутствующего колита может отсутствовать понос и даже наблюдаться запор. Характерна непереносимость молока: после его приема усиливаются метеоризм, понос.
Обострение заболевания вызывают прием острой пищи, содержащей большое
количество жиров и углеводов, переедание. Часто имеет место
своеобразный желтоватый (золотистый) цвет каловых масс вследствие
наличия невосстановленного билирубина и большого количества жира,
придающего каловым массам глинистый вид. При микроскопическом
исследовании: большое количество остатков непереваренной пищи
(лиентерея), капли нейтрального жира (стеаторея), капельки, глыбки и
кристаллы жирных кислот и нерастворимых мыл, мышечные волокна
(креаторея), свободный внеклеточный крахмал (амилорея), большое
количество слизи, равномерно перемешанной с каловыми массами. Синдром
недостаточности всасывания (мальаб-сорбции) проявляется постепенным
снижением массы тела больного (в тяжелых случаях вплоть до кахексии),
общей слабостью, недомоганием, понижением работоспособности. В крови
гипопротеинемия, гипо-холестеринемия, обычно уплощается сахарная
кривая. Проба с D-ксилозой (низкое содержание в крови пентоз через 2 ч
после приема больным внутрь D-ксилозы и сниженная экскреция их с мочой)
подтверждает нарушение всасывания. Анемия бывает железодефицитной, в
ряде случаев. В 12-дефицитной, но нередко имеет смешанный характер, с
нормальным цветным показателем. Нередки явления гиповитаминоза
(витаминов В,, В2, Вб, В12, D, К, А, биотина, фолиевой кислоты); их
проявлением могут быть сухость кожи, ангулярные стоматиты, выпадение волос,
ломкость ногтей, полиневриты, нарушения сумеречного зрения и т. д. В
крови понижается концентрация ряда ионов, особенно Са, в тяжелых
случаях возникают патологическая хрупкость костей и другие признаки
гипбпаратиреоидизма. Гипофизарная недостаточность проявляется нерезко
выраженными явлениями несахарного диабета (полидипсия, полиурия в
сочетании с гипоизостенурией), надпочечниковая — нерезко выраженными
явлениями аддисонизма (гиперпигментация кожи, особенно закрытых от
действия света участков кожных складок ладоней, слизистой оболочки рта,
а также артериальная и мышечная гипотония). Нарушение функции половых
желез у мужчин проявляется импотенцией, у женщин — аменореей.
Рентгенологически при хроническом энтерите чаще всего определяется
ускоренный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке и неравномерное
скопление ее в различных петлях кишки; нередко видны утолщенные отечные
складки слизистой оболочки, в тяжелых случаях — их сглаживание
вследствие процесса атрофии. При аспирационной биопсии из верхних
отделов тощей кишки наблюдаются воспалительные и дистрофические
изменения слизистой оболочки, уменьшение размеров ворсинок, уплощение
клеток поверхностного эпителия и его щеточной каймы, в тяжелых стадиях
— развитие склеротических изменений. Течение хронического энтерита
прогрессирует постепенно или бурно, в редких случаях самостоятельно, а
также под влиянием лечения и строго выдержанной диеты наблюдается
регрессия симптомов заболевания. Лечение в период обострения проводится
в стационаре. Назначают диету № 4-4а,б,в. Пищевой рацион вне обострения
должен содержать достаточное количество белка (130-150 г) в основном
животного происхождения (телятина, нежирное говяжье или куриное мясо,
рыба, яйца, творог) и легко усваиваемых жиров С100— 110 г). Исключают
тугоплавкие жиры животного происхождения (бараний, свиной); в период
обострения процесса количество жиров временно уменьшают до 60-70 г.
Количество углеводов в дневном рационе обычное — как при легкой и
средней физической нагрузке (около 500-450 г), однако ограничивают
продукты, содержащие большое количество клетчатки. Последнее
достигается помимо подбора продуктов, тщательной механической
обработкой пищи (протертые овощи и фрукты, пюре). При поносах
исключают из пищевого рациона чернослив, инжир, капусту, виноград,
черный хлеб, свежевыпеченные мучные продукты, орехи, бродильные напитки
— пиво, квас. Режим частого (5-6 раз в день) дробного питания; вся пища
принимается в теплом виде. В период обострения процесса пища
назначаются в механически щадящем виде — в виде слизистых отваров,
супов, протертых каш, пюре, паровых котлет, суфле и т. д. При поносах
хороший эффект оказывает систематический прием ацидофильного молока (по
100-200 г 3-4 раза в день) и несладких соков и киселей из фруктов и
ягод, содержащих дубильные вещества (черника, черная смородина,
гранаты, груши и др.). При явлениях авитаминоза назначают витамины, в
первую очередь В(, В2, В6, В12, фолиевую кислоту, витамин А, при
геморрагических явлениях — витамин К (викасол). Особенно полезны
комплексные витаминные препараты: пангексавит, декамевит, ундевит и др.
Антибиотики широкого спектра действий при хроническом энтерите не
находят большого применения из-за опасности дисбактериоза.
Чаще назначают колибакте-рин, бифидумбактерин, бификол и производные
оксихи-нолина: энтеросептол, интестопан. Препараты пищеварительных
ферментов (желудочный сок и аналогичные лекарственные средства,
панкреатин, фестал, холензим, абомин и др.) показаны при
преимущественном нарушении полостного внутрикишечного пищеварения. В
период обострения процесса, особенно сопровождающегося поносом,
показано пероральное применение вяжущих и обволакивающих средств
(нитрат висмута основного, танальбин, теальбин, отвары корне- вища или
корней змеевика, кровохлебки, лапчатки — 4,0-15,0 : 200,0 или настоев
цветов пижмы, травы зверобоя, шишек ольхи и др. — 10,0-30,0:200,0 по 1
столовой ложке 5-6 раз в день). При тяжелых энтеритах с явлениями
недостаточности всасывания назначают повторно внутривенно вливания
плазмы, белковых гидролизатов (аминопептид, гидролизат казеина,
аминокровин и др.) — 1 л/сут; в более легких случаях их вводят через
интрагастраль-ный зонд капельно. Из физиотерапевтических процедур
наиболее эффективны согревающие компрессы, парафиновые аппликации,
озокерит, диатермия, индуктотермия и т. д. Курортное лечение в
санаториях Железноводска, Ессентуков, Пятигорска, Миргорода, Боржоми. В
тяжелых случаях хронического энтерита показаны трудоустройство больных
и перевод на инвалидность. Необходимы своевременное лечение острых и
подострых энтеритов и диспансеризация больных хроническим энтеритом с
целью профилактики рецидивов болезни и возникновения возможных
осложнении. ,