Клиницисты используют этот диагноз для обозначения хронического
воспалительного поражения желчного пузыря, сопровождающегося,
характерной симптоматикой, включая рецидивирующую желчную колику.
Морфологически хронический холецистит диагностируется при обнаружении
толстостенного, фиброзного, сокращенного желчного пузыря с
изъязвлениями и Рубцовыми изменениями его слизистой оболочки. При этом
четкой взаимосвязи между клиническими и морфологическими признаками не
выявлено, однако и те и другие коррелируют с наличием желчнокаменной
болезни.
Этиология, патогенез.
Хроническое воспаление стенки желчного пузыря в большинстве случаев
связано с желчнокаменной болезнью или ее осложнениями (см. главу
Хирургические болезни). Причиной хронического бескаменного холецистита
могут быть паразитарные инфекции (лямблиоз и др.), бактериальная флора
(кишечная палочка, стрепто-, стафилококки и др.), реже заболевание
развивается в результате сепсиса, травмы, ожогов. Проникновение
микробной флоры в желчный пузырь происходит контактным (из кишечника),
гематогенным или лимфогенным путем. Предрасполагающим фактором
возникновения бактериального холецистита является застой желчи в
желчном пузыре вследствие желчнокаменной болезни, сдавления и перегибов
желчных протоков, дискинезии желчного пузыря и желчных путей. Застою
желчи в желчном пузыре также способствуют опущение внутренних органов,
беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи и др. . . .
Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном
пузыре часто являются переедание, особенно прием очень жирной и острой
пищи, алкогольных напитков, острый воспалительный, процесс в другом
органе (ангина, пневмония, аднексит и т.д.).
Симптомы, течение.
Хронический кальку-лезный холецистит чаще проявляется рецидивирующими
приступами желчной колики, реже — постоянной тупой болью в правом
подреберье. Для бескаменного холецистита более характерна тупая, ноющая
боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая
через 1-3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи.
Нередки диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса
во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации
(нередко чередование запора и поноса),
а также раздражительность, бессонница; желтуха не характерна. В целом,
однако, клиническая картина не позволяет определенно дифференцировать
калькулезные и бескаменные поражения желчного пузыря. При пальпации
живота, как правило, определяются чувствительность, а иногда и
выраженная болезненность в проекции желчного пузыря на переднюю брюшную
стенку и легкое мышечное сопротивление брюшной стенки (резистентность),
положительные симптомы Мюсси-Георгиевского, Ортнера, Образцова-Мер-фи.
При осложнениях хронического холецистита (хронический гепатит,
холангит) печень несколько увеличена с плотноватым и болезненным при
пальпации краем. Желчный пузырь в большинстве случаев не пальпируется,
так как обычно он сморщен вследствие хронического
рубцово-склерозирующего процесса. .При обострениях наблюдаются
нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ и температурная реакция.
Признаки хронического холецистита определяются при ультразвуковом
исследовании и компьютерной томографии в виде утолщения стенок пузыря,
деформации его и т. д. При холецистографии отмечается изменение формы
желчного пузыря, часто его изображение получается нечетким вследствие
нарушения концентрационной способности слизистой оболочки, иногда в нем
обнаруживаются камни. После приема раздражителя — холецистокинетика
(обычно два яичных желтка) — отмечается недостаточное сокращение
желчного пузыря. В диагностике бескаменного холецистита важную роль
играет дуоденальное зондирование, бактериологическое исследование желчи
(особенно повторное) позволяет определить возбудителя холецистита.
Течение хронического бескаменного холецистита в большинстве случаев
длительное, характеризуется чередованием периодов ремиссии и
обострений.
Прогноз в большинстве случаев
благоприятный. Ухудшение общего состояния больных и временная потеря их
трудоспособности — лишь на периоды обострений болезни. Возможно
присоединение холангита, гепатита, панкреатита. Часто воспалительный
процесс является «толчком» к образованию камней в желчном пузыре.
Хронический холецистит дифференцируют с язвенной болезнью, хроническим
панкреатитом, синдромом раздраженной толстой кишки. Лечение
хронического калькулезного холецистита — это лечение желчнокаменной
болезни. При обострениях хронического бескаменного холецистита больных
госпитализируют в хирургические или терапевтические стационары и
лечение проводят, как при остром холецистите. В легких случаях возможно
амбулаторное лечение. Назначают постельный режим, диетическое питание
(диета № 5а) с приемом пищи 4-6 раз в день, противопаразитарные,
антибактериальные средства (эритромицин, доксициклин, ципроф-локсацин,.
цефуроксим акстеил, бисептол и др.). Для устранения дискинезии желчных
путей, спастических болей, улучшения желчеоттока используют
спазмолитические и холинолитические средства (папаверина гидрохлорид,
но-шпа, метацин и др.), а при нерезких обострениях и в период стихания
воспалительных явлений — слепые (беззондовые) тюбажи с сульфатом магния
или теплой минеральной водой (Ессентуки № 17 и др.). При выраженной
боли применяют баралгин, анальгин в/м, паранефральные новокаино-вые
блокады, вводят 30-50 мл 0,25-0,5% раствора новокаина внутрикожно над
областью максимальной болезненности или же назначают электрофорез с
новокаином на эту зону. Для улучшения оттока желчи из желчного пузыря
как в период обострения, так и в период ремиссии широко применяют
желчегонные средства: аллохол (по 2 таблетки 3 раза в сутки), холензим
(по 1 таблетке 3 раза в сутки), фламин (по 1 таблетке 3 раза в сутки) и
т.п., курс лечения — 3-4 нед. По показаниям используют ферментные
препараты (креон, или дигестал, или фестал, или панзинорм и т. п.),
средства, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта (цизаприд,
домперидон, дебридат и др.), антациды (фосфалюгель, маалокс и др.). В
период стихания воспалительного процесса можно назначить тепловые
физиотерапевтические процедуры на область правого подреберья (УВЧ,
индуктотермия и др.). Проводят лечение минеральной водой (Ессентуки № 4
и № 17, Славяновская, Смирновская и др.), а также сульфатом магния (по
1 столовой ложке 25% раствора 2 раза в день) или карловарской солью (по
1 чайной ложке в стакане теплой воды 3 раза в день). После стихания
обострения холецистита и для профилактики последующих обострений
показано санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск,
Труска-вец, Моршин и др.). Хирургическое лечение хронического
бескаменного холецистита обычно не проводится.
Профилактика
хронического холецистита заключается в соблюдении режима питания,
занятиях спортом, физкультурой, профилактике ожирения, лечении очаговой
инфекции. Больные нуждаются в диспансерном наблюдении.