хроническое системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов
с распространенными фиброзносклеротическими изменениями кожи и стромы
внутренних органов и симптоматикой облитерирующего эндартериита в форме
системного синдрома Рейно. Этиология неизвестна. Предполагается
сочетание генетической предрасположенности с неблагоприятными экзо и
эндогенными факторами. Провоцируется охлаждением, травмой, инфекцией,
вакцинацией и др. В патогенезе ведущее значение имеет нарушение
метаболизма коллагена, связанное с функциональной гиперактивностыо
фибробластов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Не менее важным
фактором патогенеза является нарушение микроциркуляции, обусловленное
поражением сосудистой стенки и изменением внутрисосудистых агрегатных
свойств крови. В известном смысле системная склеродермия — типичная
коллагеиовая болезнь, связанная с избыточным коллагенообразованием (и
фиброзом) функционально неполноценными фибробластами и другими
коллагенообразующими клетками. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин.
Симптомы, течение.
Обычно заболевание начинается с синдрома Рейно (вазомоторных
нарушений), нарушений трофики или стойких артралгий, похудания,
повышения температуры тела, астении. Начавшись с какоголибо одного
симптома, системная склеродермия постепенно или довольно быстро
приобретает черты многосиндромного заболевания. Поражение кожи —
патогномоничный признак заболевания. Это распространенный плотный отек,
в дальнейшем — уплотнение и атрофия кожи. Наибольшие изменения
претерпевают кожа лица и конечностей; нередко кожа всего туловища
оказывается плотной. Одновременно развиваются очаговая или
распространенная пигментация с участками депигментации,
телеангиэктазии. Характерны изъязвления и гнойнички на кончиках
пальцев, длительно не заживающие и чрезвычайно болезненные, деформация
ногтей, выпадение волос
вплоть до облысения и другие нарушения трофики. Нередко развивается
фиброзирующий интерстициальный миозит. Мышечный синдром сопровождается
миалгиями, прогрессирующим уплотнением, затем ат1 рофией мышц,
снижением мышечной силы. Лишь в редких случаях наблюдается острый
полимиозит с болью, припухлостью мышцы и т. п. Фиброзирующие изменения
в мышцах сопровождаются фиброзом сухожилий, что приводит к
мышечносухожильным контрактурам — одной из причин сравнительно ранней
инвалидизации больных. Поражение суставов связано главным образом с
патологическими процессами в периартикулярных тканях (коже, сухожилиях,
суставных сумках, мышцах). Артралгий наблюдаются у 80-90% больных,
нередко сопровождаясь выраженной деформацией суставов за счет
пролиферативных изменений околосуставных тканей; рентгенологическое
исследование не выявляет значительных деструкции. Важный
диагностический признак — остеолиз концевых, а в тяжелых случаях и
средних фаланг пальцев рук, реже ног. Отложения солей кальция в
подкожной клетчатке локализуются преимущественно в области пальцев и
периартикулярных тканях в виде болезненных неровных образований, иногда
самопроизвольно вскрывающихся с отторжением крошковидных известковых
масс. Поражение сердечнососудистой системы наблюдается почти у всех
больных: поражаются миокард и эндокард, редко перикард.
Склеродермический кардиосклероз клинически характеризуется болью в
области сердца, одышкой, экстрасистолией, приглушением тонов и
систолическим шумом на верхушке, расширением границ сердца влево. При
рентгенологическом исследовании отмечаются ослабление пульсации и
сглаженность контуров сердца; в наиболее тяжелых случаях образуется
аневризма сердца в связи с замещением мышечной ткани фиброзной. На ЭКГ
обычно наблюдаются снижение вольтажа, нарушения проводимости вплоть до
атриовентрикулярной блокады; инфарктоподобная ЭКГ бывает при развитии
массивных очагов фиброза в миокарде. Если процесс локализуется в
эндокарде, возможны развитие склеродермического порока сердца и
поражение пристеночного эндокарда. Обычно страдает митральный клапан.
Склеродермическому пороку сердца свойственно доброкачественное течение.
Сердечная недостаточность развивается редко, главным образом при
распространенном поражении мышцы сердца или всех трех его оболочек.
Поражение мелких артерий, артериол обусловливает такие периферические
симптомы склеродермии, как синдром Рейно, гангрена пальцев. Поражение
сосудов внутренних органов ведет к тяжелой висцеральной патологии «
кровоизлияниям, ишемическим и даже некротическим изменениям с
клинической картиной тяжелого висцерита (распад легочной ткани,
«истинная склеродермическая почка» и др.). Сосудистая патология
определяет быстроту течения процесса, его тяжесть и нередко исход
заболевания. В то же время возможно поражение крупных сосудов с
клинической картиной облитерирующего тромбангиита; развиваются
ишемические явления, а нередко и гангрена пальцев рук и ног,
мигрирующие тромбофлебиты
с трофическими язвами в области стоп и голеней и т.п. Поражение легких
в виде диффузного или очагового пневмофиброза, преимущественно
базальных отделов легких, сопровождается, как правило, эмфиземой и
бронхоэктазами, а нередко адгезивным плевритом. Отмечаются одышка,
затруднение глубокого вдоха, жесткое дыхание, хрипы при аускультации
легких, коробочный оттенок перкуторного звука, снижение жизненной
емкости до 4060% должной, двустороннее усиление и деформация легочного
рисунка иногда с мелкоячеистой структурой («медовые соты»); при
рентгенологическом исследовании — признаки, которые обычно
характеризуют склеродермический пневмофиброз. Поражение почек
проявляется чаще очаговым нефритом, однако возможен диффузный
гломерулонефрит с гипертоническим синдромом и почечной
недостаточностью. При быстро прогрессирующем течении системной
склеродермии нередко развивается «истинная склеродермическая почка»,
обусловленная поражением сосудов почки, приводящим к очаговым некрозам
коркового вещества и почечной недостаточности. Поражение пищевода,
проявляющееся дисфагией, расширением, ослаблением перистальтики и
ригидностью стенок с замедлением пассажа взвеси сульфата бария при
рентгенологическом исследовании, наблюдается весьма часто и имеет
важное диагностическое значение. Нередко в нижнем отделе ригидного
пищевода образуются пептические язвы. В связи с поражением сосудов
возможно развитие изъязвлений, кровоизлияний, ишемических некрозов и
кровотечений в пищеварительном тракте. Поражение нервной системы
проявляется полиневритами, вегетативной неустойчивостью (нарушение
потоотделения, терморегуляции, вазомоторные реакции кожи),
эмоциональной лабильностью, раздражительностью, плаксивостью и
мнительностью, бессонницей. Лишь в редких случаях возникает картина
энцефалита или психоза. Возможна симптоматика склерозасосудов головного
мозга в связи с их склеродермическим поражением даже у лиц молодого
возраста. Наблюдается поражение ретикулоэндотелиалыюй (полиадения, а у
ряда больных и гепатоспленомегалия) и эндокринной (плюригландулярная
недостаточность или патология той или другой железы внутренней
секреции) систем. Выделяют три основных варианта течения заболевания.
Острое быстро прогрессирующее течение характеризуется развитием в
течение 2 лет генерализованного фиброза кожи (диффузная форма) и
внутренних органов (сердца, легких, почек). При подостром, умеренно
прогрессирующем течении преобладают признаки иммунного воспаления
(плотный отек кожи, артрит, миозит). Чаще имеется хроническое, медленно
прогрессирующее течение с преобладанием сосудистой патологии.
Заболевание продолжается десятки лет с минимальной активностью
процесса, умеренными кожными изменениями (лимитированная форма с
поражением кожи кистей, стоп, лица) ипостепенным распространением
поражений внутренних органов (пищеварительный тракт, легкие), функция
которых долго не нарушается. В рамках хронической системной
склеродермии выделяют КРСТсиндром (кальциноз, синдром Рейно,
склеродактилия и. телеангиэктазия), характеризующийся длительным
доброкачественным течением с крайне медленным развитием висцеральной
патологии. Лабораторные данные не характерны, исключение составляют
специфические для системной склеродер,мии антитела Sci70 и
антицентромерные антитела. Обычно наблюдаются умеренная нормо или
гипохромная анемия, умеренные лейкоцитоз и эозинофилия, преходящая
тромбоцитопения. СОЭ нормальна или умеренно повышена при хроническом
течении и значительно увеличена (до 50-60 мм/ч) при подостром.
Диагноз
основывается на характерных симнтомокомплексах, предположить системную
склеродермию можно при сочетании синдрома Рейно, суставного синдрома и
плотного отека кожи. К основным диагностическим признакам относятся
склеродермическое поражение кожи; синдром Рейно, язвочки на кончиках
пальцев или рубчики ногтевых фаланг; суставномышечный синдром; остеолиз
ногтевых фаланг; кальциноз мягких тканей; базальный пневмофиброз;
крупноочаговый кардиосклероз; склеродер мическое поражение
пищеварительного тракта; острая склеродермическая нефропатия; наличие
специфических антинуклеарных антител (aHTHSci70 и антицентромерных);
капилляроскопические признаки заболевания по данным широкопольной
капилляроскопии. Дополнительные критерии: гиперпигментация кожи;
артралгии, миалгии, полимиозит; тригеминит, полиневрит; потеря массы
(более 10 кг); увеличение СОЭ (более 20 мм/ч); гипергаммаглобулинемия,
антитела к ДНК или антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор. Для
диагностики системной склеродермии достаточно наличия любых трех
основных признаков, либо одного из основных признаков (в частности,
склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг, характерное
поражение пищеварительного тракта) с тремя и более дополнительными
признаками.
Лечение: преимущественно антифиброзная
терапия при остром, противовоспалительная — при подостром и сосудистая
— при хроническом течении заболевания, применение общеукрепляющих
средств, восстановление утраченных функций опорнодвигателыюго аппарата.
Отчетливым антифиброзным, умеренным иммунодепрессивным и сосудистым
действием обладает Dneницилламин. Препарат назначают по 150 мг 34 раза
в день с постепенным повышением до 6 раз в день (900 мг) длительно, не
менее года. Dпеницилламин особенно показан при быстром прогрессировании
болезни; наиболее серьезное осложнение — нефротический синдром,
требующий немедленной отмены препарата; диспепсические расстройства
уменьшаются при временной отмене препарата, изменение вкуса может быть
скорректировано назначением витамина В6. Активная противовоспалительная
терапия кортикостероидами показана главным образом при подостром
течении или в периоды выраженной активности процесса при хроническом
течении. Преднизолон по 20-30 мг дают в течение 11,5 мес до достижения
выраженного терапевтического эффекта, в дальнейшем очень медленно
снижают, поддерживающую дозу (5-10 мг преднизолона) применяют долго, до
получения стойкого эффекта. В период снижения доз гормональных
препаратов можно рекомендовать нестероидные противовоспалительные
средства. При выраженной активности и прогрессировании заболевания,
поражении легких, значительных иммунологических изменениях в
комплексное лечение включают иммунодепрессанты (азатиоприн или
циклофосфамид 100-200 мг в сутки и др.). Аминохинолиповые препараты
наиболее показаны при хроническом течении заболевания. Делагил (по 0,25
г 1 раз в день) или плаквенил (по 0,2 г 2 .раза в день) можно назначать
длительно, годами, особенно при ведущем суставном синдроме. При
синдроме Рейно, легочной и ренальной гипертензии широко применяются
блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл). Терапия при хорошей
переносимости проводится длительно, месяцами. Вазодилататоры
целесообразно сочетать с антиагрегантами (иентоксифиллином,
дипиридамолом и др.). При тяжелых сосудистых язвеннонекротических
поражениях конечностей применяют простагландин Е (альпростадил). При
хроническом течении рекомендуется лидаза (гиалуронидаза), под влиянием
которой уменьшается скованность и увеличивается подвижность в суставах,
преимущественно за счет размягчения кожи и подле жащих тканей. Лидазу
вводят через день по 64 ЕД в 0,5% растворе новокаина п/к (12 инъекций
на курс). Через 1-2 мес курс лечения лидазой можно повторить (всего 4-6
курсов в год). При «истинной склеродермической почке» используют
плазмаферез, длительный прием каптоприла по 400 мг в день (до 1 года и
более), антагонистов кальция (нифедипина по 60-90 мг в сутки). При
поражении пищеварительного тракта — Н2гистаминовые б локаторы,
омепразол, антибиотики, бужированмие и др. При хроническом течении
показаны бальнеотерапия (хвойные, радоновые и сероводородные ванны),
парафиновые и грязевые аппликации, электрофорез гиалуронидазы,
аппликации с 30-50% раствором диметилсульфоксида (20-30 сеансов) на
пораженные конечности. Важное значение имеют лечебная физкультура и
массаж. При подостром течении рекомендуется утренняя гигиеническая
гимнастика и активное положение в постели, при хроническом —
настойчивое и длительное применение лечебной гимнастики в сочетании с
массажем и различными трудовыми процессами (лепка из теплого парафина,
плетение, пиление и т. п.).
