- синдром, характеризующийся нарушением одной или многих функций печени
вследствие острого или хронического повреждения ее паренхимы. Различают
печеночную недостаточность острую и хроническую. При острой печеночной
недостаточности печеночная энцефалопатия развивается в течение 8 нед с
момента появления первых признаков заболевания печени. Хроническая
печеночная недостаточность развивается постепенно, на протяжении
нескольких месяцев, однако присоединение провоцирующих факторов (прием
алкоголя, пищеводно-желудочное кровотечение из ва-рикозно-расширенных
вен пищевода, интеркуррент-ная инфекция, прием больших доз мочегонных
препаратов или одномоментное удаление большого количества асцитической
жидкости и др.) может быстро спровоцировать развитие печеночной
энцефалопатии.
Этиология.
Острая печеночная недостаточность может возникнуть при тяжелых формах
вирусного гепатита, отравлениях промышленными (соединения мышьяка,
фосфора и др.), растительными (несъедобные грибы) и другими
гепатотропными ядами, некоторыми лекарствами (в частности,
парацетамолом). В редких случаях причиной острой печеночной
недостаточности может стать острая жировая дистрофия печени у
беременных (наблюдается в последнем триместре беременности, клинически
не отличима от вирусного гепатита), гепатолентикулярная дегенерация,
аутоиммунный гепатит, синдром Бадда—Киари. Хроническая печеночная
недостаточность возникает при прогресси-ровании многих хронических
заболеваний печени (цирроз, злокачественные опухоли и т. д.).
Патогенез.
Печеночная недостаточность объясняется дистрофией и распространенным
некробиозом гепатоцитов и (при хронических формах) массивным развитием
портокавальных анастомозов, через которые значительная часть крови из
воротной вены поступает в полые и затем — в артериальное русло, минуя
печень. Это еще более снижает ее участие в дезинтоксикации вредных
веществ, всасывающихся в кишечнике, в частности продуктов белкового
распада (аммиака и др.). Наиболее страдает антитоксическая функция
печени, снижается также ее участие в различных видах обмена (белковом,
жировом, углеводном, электролитном, витаминном и др.). Симптомы:
печеночная энцефалопатия (сонливость, спутанность сознания, кома;
подробнее — см. в главе Нервные болезни), прогрессирующая желтуха,
инфекционные осложнения (в том числе сепсис), гипогликемия, почечная
недостаточность (повышение уровня креатинина крови), ДВС-синдром,
желудочно-кишечное кровотечение (следствие нарушения синтеза факторов
свертывания), нарушения водно-электролитного баланса (гигюкалиемия,
задержка в организме натрия и воды вследствие вторичного
гиперальдостеронизма). Лабораторные исследования показывают
значительные отклонения от нормы многих или всех печеночных проб;
повышен уровень билирубина, снижено содержание в крови альбумина,
протромбина, фибриногена, холестерина. Обычно увеличено содержание в
крови аминотрансфераз, особенно аланинаминотранс-феразы, часто
отмечаются, анемия, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.
Лечение.
Больных с острой печеночной недостаточностью (независимо от ее стадии)
немедленно госпитализируют (при вирусном гепатите — в инфекционные
больницы, при токсических поражениях печени — в центры отравлений). При
остро возникшей печеночной недостаточности и печеночной коме очень
важно интенсивными лечебными мероприятиями поддержать жизнь больного в
течение критического периода (нескольких дней), рассчитывая на
значительную регенераторную способность печени. Проводят лечение
основного заболевания, при токсических поражениях печени — мероприятия,
направленные на удаление токсического фактора. С целью дезинтоксикации
используют слабительные средства, высокие очистительные клизмы 1-2 раза
в сутки. Показано применение лактулозы — синтетического дисахарида,
разлагающегося в толстой кишке на молочную, муравьиную и уксусную
кислоты. За-кисление кишечного содержимого вызывает осмотическую и
кислотную диарею, изменяет бактериальную флору в пользу непродуцирующих
азот бактерий и снижает концентрацию свободного (неионизированно-го)
аммиака в кишечнике. Лактулозу внутрь назначают по 15-45 мл 2-4 раза в
сутки. Препарат противопоказан при подозрении на кишечную
непроходимость. Побочные эффекты при передозировке — дегидратация,
гипернатриемия, выраженная диарея. Кроме того, лактулоза может
назначаться в виде клизм (к 700 мл воды добавляют 300 мл лактулозы, 2-4
клизмы в сутки). Альтернативой лактулозе при лечении печеночной
энцефалопатии может служить антибиотик неомицин, подавляющий
продуцирующую аммиак флору кишечника. Препарат может приниматься внутрь
(по 1 г каждые 4-6 ч) или в виде клизм (1-2 г в 100-200 мл
изотонического раствора хлорида натрия 2-4 раза в сутки). Его побочные
эффекты — нефро- и ототокси-ческое действие. При непереносимости
неомицина может быть назначен метронидазол — 250 мг 3 раза в сутки. В
тяжелых случаях, при неэффективности монотерапии, проводят
комбинированное лечение л акту лозой и неомицином. Ограничивают, а при
тяжелой печеночной недостаточности полностью исключают из пищевого
рациона белки (мясо, рыба, творог, яйца). Достаточное энергообеспечение
достигается внутривенным введением глюкозы; учитывая обычную для этих
больных гипокалиемию, в раствор добавляют 3-6 г хлорида калия. Введение
изотонического раствора хлорида натрия противопоказано. Проводится
витаминотерапия (витамины группы В, аскорбиновая кислота, для борьбы с
кровоточивостью — викасол). Для профилактики стессорного гастрита
применяют блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин).
При развитии инфекционных осложнений проводится антибиотикотерапия. При
нарастании почечной недостаточности (уровень калия в сыворотке крови
свыше 6 ммоль/л, уровень креатинина — свыше 400 ммоль/л) показано
проведение гемодиализа. Категорически запрещают прием спиртных
напитков, наркотиков, барбитуратов. Больные хроническими заболеваниями
печени, осложнившимися печеночной недостаточностью, нетрудоспособны и
нуждаются в переводе на инвалидность. Профилактика острой печеночной
недостаточности сводится к профилактике инфекционных и токсических
поражений печени.
Профилактика хронической печеночной
недостаточности — своевременное лечение заболеваний печени, которые
могут послужить ее причиной. Большое значение имеет борьба с
алкоголизмом.