— приступы внезапной боли в груди вследствие острого недостатка
кровоснабжения миокарда — клиническая форма ишемической болезни сердца.
Патогенез. В большинстве случаев стенокардия обусловлена атеросклерозом
венечных артерий сердца; в начальной стадии ограничивается расширение
просвета артерии и возникает острый дефицит кровоснабжения миокарда при
значительных физических или (и) эмоциональных перенапряжениях; резкий атеросклероз
с сужением просвета артерии на 75% и более вызывает такой дефицит уже
при умеренных напряжениях. Появлению приступа способствует снижение
притока крови к устьям коронарных артерий (артериальная, особенно
диастолическая гипотензия любого, в том числе лекарственного,
происхождения или падение сердечного выброса при тахиаритмии, венозной
гипотензии); патологические рефлекторные влияния со стороны желчных
путей, пищевода, шей ного и грудного отделов позвоночника при
сопутствующих их заболеваниях; острое сужение просвета коронарной
артерии (патогенез нестабильной стенокардии связывают с разрывом или
расщеплением атеросклеротйческой бляшки, образованием тромба в
коронарной артерии, повышением агрегации тромбоцитов). Основные
механизмы стихания приступа: быстрое и значительное снижение уровня
работы сердечной мышцы (прекращение нагрузки, действие нитроглицерина),
восстановление адекватности притока крови К коронарным артериям.
Основные условия снижения частоты и прекращения приступов:
приспособление режима нагрузок больного к резервным возможностям его
коронарного русла; развитие путей окольного кровоснабжения миокарда;
стихание проявлений сопутствующих заболеваний; стабилизация системного
кровообращения; развитие фиброза миокарда в зоне его ишемии.
Симптомы, течение.
При стенокардии боль всегда отличается следующими признаками: 1) носит
характер приступа, т. е. имеет четко выраженное время возникновения и
прекращения, затихания; 2) возникает при определенных условиях,
обстоятельствах; 3) начинает стихать или совсем прекращается под
влиянием нитроглицерина (через 13 мин после его сублингвального
приема). Условия появления приступа стенокардии напряжения: чаще всего
— ходьба (боль при ускорении движения, при подъеме в гору, при резком
встречном ветре, при ходьбе после еды или с тяжелой ношей), но также и
иное физическое усилие, или (и) значительное эмоциональное напряжение.
Обусловленность боли физическим усилием проявляется в том, что при его
продолжении или возрастании неотвратимо возрастает и интенсивность
боли, а при прекращении усилия боль стихает или исчезает в течение
нескольких минут. Названные три особенности боли достаточны для
постановки клинического диагноза приступа стенокардии и для
отграничения его от различных болевых ощущений в области сердца и
вообще в груди, не являющихся стенокардией. Распознать стенокардию
часто удается при первом же обращении больного, тогда как для
отклонения этого диагноза необходимы наблюдение за течением болезни и
анализ данных неоднократных расспросов и обследований больного.
Следующие признаки дополняют клиническую характеристику стенокардии, но
их отсутствие не исключает этот диагноз: 1) локализация боли за
грудиной (наиболее типична), редко — в области шеи, в нижней челюсти и
зубах, в руках, в надплечье и лопатке (чаще слева), в области сердца;
2) характер боли — давящий, сжимающий, реже — жгучий (подобно изжоге)
или ощущение инородного тела в груди (иногда больной может испытывать
не болевое, а тягостное ощущение за грудиной и тогда он отрицает
наличие собственно боли); 3) одновременные с приступом повышения АД,
бледность покровов, испарина, колебания частоты пульса, появление
экстрасистол. Все это характеризует стенокардию напряжения.
Тщательность врачебного расспроса определяет своевременность и
правильность диагностики болезни. Следует иметь в виду, что нередко
больной, испытывая типичные для стенокардии ощущения, не сообщает о них
врачу как о «не относящихся к сердцу», или, напротив, фиксирует
внимание на диагностически второстепенных ощущениях «в области сердца».
У большинства больных течение стенокардии характеризуется относительной
стабильностью. Под этим понимают некоторую давность возникновения
признаков стенокардии, приступы которой за этот период мало изменялись
по частоте и силе, наступают при повторении одних и тех же либо при
возникновении аналогичных условий, отсутствуют вне этих условий и
стихают в условиях покоя (стенокардия напряжения) либо после приема
нитроглицерина. Интенсивность стабильной стенокардии квалифицируют так
называемым функциональным классом (ФК). К I ФК относят лиц, у которых
стабильная стенокардия проявляется редкими приступами, вызываемыми
только избыточными физическими напряжениями. Если приступы стабильной
стенокардии возникают и при обычных нагрузках, хотя и не всегда, такую
стенокардию относят ко II ФК, а в случае приступов Бри малых (бытовых)
нагрузках — к III ФК. IV ФК фиксируют у больных с приступами при
минимальных нагрузках, а иногда и в покое. Стенокардия покоя в отличие
от стенокардии напряжения возникает вне связи с физическим усилием,
чаще по ночам, но в остальном сохраняет все черты тяжелого приступа
грудной жабы и нередко сопровождается ощущением нехватки воздуха,
удушьем. Особо следует остановиться на той разновидности стенокардии
покоя, которая называется декубитальной (стенокардия de cubitas):
приступ возникает в горизонтальном положении больного, чаще ночью.
Обычно она развивается у больных с выраженным кардиосклерозом и
явлениями сердечной недостаточности. Болевые приступы при декубитальной
стенокардии объясняются тем, что в горизонтальном положении усиливается
приток крови к сердцу и возрастает нагрузка на миокард. В подобных
случаях болевой приступ лучше купируется в положении сидя или стоя.
Ангинозные приступы у таких больных возникают не только в
горизонтальном положении, но и при малейшей физической нагрузке
(стенокардия IV ФК); идентичность болевых приступов помогает установить
правильный диагноз. Помимо, нитроглицерина, хороший эффект (нередко
предупреждающий возникновение приступов) оказывает назначение
вазодилятаторов и мочегонных средств. Стенокардия должна особенно
настораживать врача, если: приступ возник впервые, особенно, если
впервые возникшие приступы учащаются и усиливаются с первых же недель
болезни; течение стенокардии утрачивает свою стабильность: частота
приступов нарастает, они возникают в иных, чем прежде, условиях (при
меньших нагрузках, напряжениях), появляются и вне напряжений (в покое,
ранним утром), как бы переходят из I—II ФК в III—IV ФК; т. е. течение
стенокардии изменилось, приобретя существенно новые характеристики, она
стала нестабильной. Изменения ЭКГ (снижение сегмента ST, инверсия
зубцов Т, аритмии), а также небольшое повышение активности ферментов
сыворотки крови (КФК, ЛДГ, ЛДГ1, Ac AT), как правило, отсутствуют в
таких случаях. Нестабильная стенокардия не всегда завершается инфарктом
миокарда (вероятность развития инфаркта составляет около 30%); это
необходимо учитывать в клинической диагностике. Изредка встречается так
называемая вариантная (вазоспастическая) форма стенокардии,
отличающаяся спонтанным характером приступа, регистрируемыми на ЭКГ
резкими подъемами сегмента ST, рефрактерностью к бетаблокаторам, но
чувствительностью к антагонистам кальция (верапамил, коринфар и др.).
Основой диагноза любой из форм и вариантов течения стенокардии является
правильно построенный и тщательно проведенный расспрос больного. При
нетипичном болевом синдроме наличие ишемии миокарда нередко удается
подтвердить при суточном ЭКГмониторировании, нагрузочных пробах с
электрокардиографией, стрессэхокардиографии, а также с помощью
радионуклидных методов исследования сердца. Тактику установления
диагноза определяет следующая схематическая последовательность решения
основных вопросов: коронарная (ангинозная) ли природа боли? имеются ли
признаки нестабильной стенокардии? не связано ли настоящее обострение в
течение ишемической болезни сердца с влиянием внесердечных
(сопутствующих) заболеваний? Лишь убедительно аргументированный
отрицательный ответ на первый из трех вопросов дает право на поиск
другой причины (источника) болей: обнаружение у больного другой болезни
в качестве источника его болевых ощущений не может исключить наличие у
него одновременно и приступов грудной жабы как проявления ишемической
болезни сердца. О болях в области сердца нестенокардического характера
— см. Кардиалгии.
Лечение. Важнейшим тактическим
моментом является купирование болевых приступов. Если приступ развился
при физической нагрузке, больной должен остановиться, а лучше сесть или
лечь. Основным лекарственным средством для купирования приступа
стенокардии традиционно остается нитроглицерин в таблетках по 0,0005 г.
Возможно также использование препарата в виде дозированных ингаляций
(нитролингвал, нитроминт). Альтернативой нитроглицерину при купировании
приступа стенокардии может быть изосорбида динитрат, также применяемый
в виде таблеток сублингвально (нитросорбит) или в виде спрея (изокет,
Изо Мак спрей). Артериальная гипертензия во время приступа не требует
экстренных лекарственных мер, так как снижение АД наступает спонтанно у
большинства больных. Нитроглицерин должен всосаться в слизистую
оболочку полости рта, поэтому таблетку следует помещать под язык.
Больного следует предупредить, что после приема нитроглицерина могут
возникнуть чувство распирания в голове и головная боль, иногда —
головокружение, обморочное состояние в вертикальном положении тела,
поэтому начинать лечение лучше в положении лежа или сидя в глубоком
кресле. Если нитроглицерин плохо переносится, то можно рекомендовать
одновременный прием.валидола под язык. В случае эффективности
нитроглицерина приступ стенокардии проходит через 23 мин. Если через
несколько минут после приема препарата боли не исчезли, можно принять
его повторно. Как правило, «опытный» пациент всегда имеет с собой
нитроглицерин, принимает его самостоятельно и вызывает врача лишь в
случае неэффективности препарата. Использование нитроглицерина имеет
дифференциальнодиагностическое значение: если после приема третьей
таблетки болевой приступ не купируется, затягивается более чем на 10-20
мин, диагноз стенокардии должен быть подвергнут сомнению.
Дифференциальный диагноз между острым инфарктом миокарда и кардиалгией
в большинстве случаев может быть проведен при помощи
Электрокардиографического исследования. При выявлении какихлибо
изменений на ЭКГ заболевание расценивается как острый инфаркт миокарда
с соответствующей врачебной так тикой. Следует учитывать, что помимо
тягостного ощущения для пациента, стенокардия опасна возможностью
рефлекторного спазма других венечных артерий и увеличения зоны ишемии
миокарда. Тяжелые болевые приступы, кроме того, могут быть причиной
развития болевого шока с острой сосудистой недостаточностью, поэтому
неэффективность повторного приема нитроглицерина расценивается как
показание для в/в дробного введения морфина. Общие принципы лечения:
внушение больному необходимости избегать нагрузок, приводящих к
приступу, пользоваться нитроглицерином без опасений, принимать его
«профилактически» в предвидении напряжения, чреватого приступом;
устранение эмоционального напряжения, в том числе вызванного страхом,
тревогой в связи с болезнью (психотерапевтические воздействия,
назначение транквилизаторов — см. главу Психотропные средства в
соматической медицине); лечение сопутствующих заболеваний, особенно
органов пищеварения; меры профилактики атеросклероза;
сохранение и постепенное расширение пределов физической активности (с
учетом функциональных возможностей больного). Лечение в межприступном
периоде. Специальными исследованиями показано, что уменьшить смертность
больных стенокардией можно с помощью, постоянного приема ими аспирина в
дозе 80-300 мг 1 раз в сутки, бетаадреноб локаторов (например,
пропранололав в индивидуально подобранной дозе, предпочтительнее —
кардиоселективных и липофильных препаратов, например, метопролола в
дозе 50—100 мг 2 раза в сутки), и, при наличии показаний,
гиполипидемических средств. Пролонгированные нитраты не продлевают
жизнь, но заметно улучшают ее качество. При стенокардии I—II ФК нитраты
назначают только «по требованию» — для купирования болевьдх приступов и
профилактически перед нагрузкой. При стенокардии III—IV ФК назначают
пролонгированные нитраты (изосорбид5мононитрат или изосорбид динитрат).
При непереносимости нитратов и бетаблокаторов средством выбора
становятся антагонисты кальция (верапамил, дильтиазем, амлодипин),
предпочтительно назначение пролонгированных препаратов. Для
профилактики приступов стенокардии можно также использовать предуктал
(20 мг 3 раза в сутки), оказывающий антигипоксическое действие при
ишемии миокарда. Лечение нестабильной стенокардии проводится в условиях
специализированного кардиологического учреждения (отделения) и, по
сути, незначительно отличается от лечения острого инфаркта миокарда.
Болевой синдром, не купирующийся применением нитратов в течение 20 мин,
является показанием для внутривенного дробного введения наркотических
анальгетиков (обычно — морфина). Нитроглицерин применяют внутривенно
капелыю, чтобы быстрее достичь терапевтической концентрации препарата в
крови. Показаны бетаадреноблокаторы (могут сначала вводиться
внутривенно, чаще сразу применяются перорально), при их непереносимости
используют антагонисты кальция (верапамил, дильтиазем). В связи с тем,
что в патогенезе нестабильной стенокардии определенную роль играет
тромбоз венечных артерий, лечение больного при обострении коронарной
недостаточности включает применение антикоагулянтов. В момент болевого
приступа, особенно тяжелого, требующего повторных инъекций
наркотических анальгети ков, т. е. при непосредственной угрозе развития
инфаркта миокарда в/в струйно вводят гепарин, обычно в дозе 10 тыс ЕД.
Дальнейшее лечение антикоагулянтами проводится в стационаре при условии
лабораторного контроля за состоянием свертывающей системы крови.
Показано, что прием малых доз аспирина при нестабильной стенокардии
уменьшает риск развития инфаркта миокарда. Проводится также лечение
сопутствующих заболеваний — артериальной гипертензии, заболеваний
органов пищеварения и др.
Прогноз при отсутствии
осложнений сравнительно благоприятный. Трудоспособность сохраняется, но
с ограничением работ, требующих значительных физических усилий.